様式6－4 補装具費支給についての意見書 （ 介護保険対象者用 ） 氏 名 男 ・ 女 生年月日 年 月 日生 障害名及び原因 となった 疾病・外傷名 発生年月日 年 月 日 最終診察日 年 月 日 ＊障害者総合支援法施行令で定める特殊の疾病(難病等)に該当（ する しない） 経 過 ・ 現 症 注：下記補装具. 補装具の支給に際して、身体障害者（18歳以上）の場合は身体障害者更生相談所の判定が必要です。 補装具の種類によっては医師の意見書による書類判定も可能です。詳しくは（7）補装具判定の方法を参照してください ①子どもを眼科へ連れて行ったら、眼鏡装着を勧められた。②事務室から書類を入手する。事務室から貰う書類・補装具・眼鏡交付・修理意見書・眼鏡内訳書・請求書③「補装具・眼鏡交付・修理意見書」「処方箋」を医療機関に交付して貰う 様式6-11 補装具費支給についての意見書（眼鏡・義眼用） （PDF 109.7KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。 お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください 「補装具費支給意見書」及び「車いす購入・修理処方意見書」は、身体障害者福祉法第15条の指定医師、または補装具関係の適合判定医師研修会を終了している医師に作成してもらってください。 リンク 申請書のダウンロードはこち
補装具医学意見書（視覚障害用） 滋賀県立リハビリテーションセンター 裸眼 矯正 矯正眼鏡度数 D 補装具 および 処 方 補装具を必要とする理由および効果 左 D D 瞳孔間距離 D D 右 左 B.C. 所 在 地 診療担当科 H25.4.1. 2.4 補装具の意見書 を耳鼻科へ提出する 2.5 役所へ補装具の意見書と見積書を提出する 2.6 骨導式眼鏡 型の申請方法 骨伝導型補聴器は外耳や中耳を経由せず、内耳に音を伝えることができるので、外耳や中耳に障害があっても. 補装具 費支給制度の概要｜補装具費支給制度とは｜補装具費の支給の流れ 歩行器、眼鏡 医師が作成した意見書 不要 補聴器 調査用紙 医師が作成した意見書（なくても申請できます。） 必要 医師意見書を提出いただいた場合は. 補装具の種類によっては、医師の意見書による書類判定も可能です。 東京都では、身体障害者福祉法第15条に定められた医師、又は同法第19条の更生医療指定医療機関の当該医療に従事する主たる医師（以下併せて「指定医」という
難病患者等に対し、障害者総合支援法に基づき支給する補装具については、 他の身体障害者と様に 身体障害者更生相談所の判定を経て市町村が決定又 は医師作成の補装具費支給意見書により市町村が決定することでよいか 補装具の紹介 補装具の紹介 最終更新日： 2015年3月26日 ・・・必要 ×・・・不必要（意見書が不用となっている補装具であっても、処方内容の確認等で意見書が必要な場合もあります。）.
4.補装具の見積 明石市より補装具販売の認定を受けた眼鏡店にて見積書を作成して貰ってください。 5.申請・審査 再度、福祉事務所へ行き、必要書類（記入済の補装具支給申請書・補装具費支給意見書・収入申告書・見積書）を提 医学的判定(意見)書(必要な場合のみ) 身体障害者手帳又は医師の診断書等 見積書 補装具費の支給については、更生相談所の判定が必要なものがあります。事前に申請窓口のケースワーカーにご相談ください 補装具費支給制度に関すること 1補装具費支給制度の概要 身体障害者の身体機能を補うための、補装具費の支給を行うものです。原則として、購入等費用の1割の自己負担が必要ですが、所得水準に応じて負担の上限額が設定されています
補装具費支給意見書（重度障害者用意思伝達装置） 重度障害者用意思伝達装置購入時 WORD： 眼鏡意見書 眼鏡等の購入時 WORD： ※その他の書類が必要な場合があります。 ※意見書は、身体障害者福祉法第15条の指定医による. 補装具の種類により、医師の意見書が必要なものがあります。 購入する前に、障害福祉課にご相談ください。自費購入後の補助は行っておりません。 申請書は、以下の「補装具費（購入・修理）支給申請書」「同意書」を印刷して 補装具装着意見書等の必要書類を添えて送付し、兵庫県立身体障害者更生相談所に判定依頼する。 （原則として、補聴器はこの方法で判定可能です。） 支給が決定すると、市役所障害福祉課から文書でご連絡します。持参するもの 印 補装具費支給意見書(補聴器) 両面で印刷してください。 (PDFファイル: 130.3KB) 補装具費支給意見書(眼鏡・義眼等) (PDFファイル: 311.0KB) 補装具費支給意見書(障がい者用歩行器又は障がい児用補装具全般) (PDFファイル: 36.5KB 補装具について 補装具費の支給に際して、その種目によっては判定が必要となります。熊本市障がい者福祉相談所では身体障がい者(児)に対する補装具費支給の判定を実施しています。 判定については、医師等の意見書に基づき書類判定を行いますが、かかりつけ医のおられない方は障がい者.
5.医師の意見書・処方箋（補装具ごとに様式が異なります。 ※ホームページではダウンロード準備中です。 お手数ですが，申請前に区保健福祉センター福祉・介護保険課の窓口で受取りください ・児童の場合は、医師意見書を提出して市の審査となります。 ・眼鏡、盲人安全つえ等の場合は、県の判定が省略となります。（支給決定後に適合確認となります。） ・申請から納品までの期間は、補装具の品目により異なります
補装具一覧 視覚障害 盲人安全杖（普通用・携帯用） 眼鏡（矯正・遮光・弱視眼鏡・コンタクト） ※眼鏡の度数変更にも、意見書が必要です。 ※遮光眼鏡は、疾患によっては、対象とならない場合がございます。 義眼（普通義眼・特 補装具費支給申請書 業者の見積書 補装具意見書（指定医師に記入してもらってください） 採寸表または外形図 （車いす・電動車いす（オーダーメイド）、座位保持装置の場合のみ必要です） ※平成28年1月から申請者ご本人の個人番 補装具・日常生活用具 補装具費の支給について 障がい者（児）または難病患者等の日常生活や社会参加（就学、就労等）の便宜を図るため、 失われた身体機能を補完・代替するための用具（補装具） を購入及び修理するために要する
補装具費の支給には、東京都心身障害者福祉センターでの判定等が必要となる場合があります。(18歳未満の児童の場合は指定育成医療機関の医師の意見書にかえることもできます) 補装具の種類 対象者 補装具の種類 視覚障害者(児). 補装具 補装具 更新日：2016年12月01日 補装具費の支給について 身体障害者（児）の失われた部位、障害のある部位を補って必要な身体機能を獲得し、あるいは、補うために用いられる装具（補装具費）の支給をします。. 補装具費支給要否意見書は、各市町村の身体障がい者福祉の窓口に用意しています。 意見書の各種様式はこちら をご覧ください。 4 福島県補装具費支給に係る判定事務取扱要領につい
補装具費支給申請書 [45KB pdfファイル] （窓口にも備え付けています） 課税確認同意書 [23KB pdfファイル] （窓口にも備え付けています） 医師意見書（省略できる場合があります） 補装具制作事業所の見積 医師による補装具交付意見書が必要な場合があります。 交付する補装具には耐用年数があります。耐用年数内での再交付には「修理不可能証明書」が必要です。 対象となる障がいや金額の上限など、条件があります。 詳しくは、 ・補装具購入（修理）費支給申請書(ワード:19.4KB) ・身体障害者手帳の写し ・補装具の見積書 ・医師の意見書・処方箋 ・調査書等 ・個人番号（マイナンバー）を確認できるものおよび身元確認書 補装具とは 補装具とは次の3つの要件をすべて満たすものです。 身体の欠損または損なわれた身体機能を補完、代替するもので、障がい個別に対応して設計、加工されたもの 身体に装着（装用）して日常生活または就学就労に用いるもので、同一製品を継続して使用するも
補装具費支給申請書(様式第28号).pdf (PDF 106KB) 2. 印鑑 3. 身体障がい者手帳 4. 医師による意見書及び処方せん（補装具によっては必要のない場合もあります） 補聴器支給費意見書 (PDF 55.6KB) レディーメイ 補装具費支給申請書・世帯状況・収入等申告書 業者の見積書（基準額内で記載、流山市長宛） 障害福祉 非課税世帯であって非課税収入のある場合は、非課税収入のわかる書類が必要となります （補様式2） 補装具意見書（義肢・装具） 氏 ¡ （男・女） 年 月 日生 （ 歳） 住 所 身体障害者 手帳 有 無 年 障がい ¡ 種 級 月 日交付 難 病 疾患 （身障手帳未取得の場合に記入） 現病歴 および現状 につ 補装具費支給要否意見書（体幹装具） （PDF 177.2KB） 補装具費支給要否意見書（座位保持装置） （PDF 303.2KB） 補装具費支給要否意見書（義眼、眼鏡） （PDF 150.3KB） 補装具費支給要否意見書（重度障害者用意
補装具（購入・修理・借受け）の給付について 障害によって失われた機能を補うために、身体障害者手帳をお持ちの方に、義肢、装具、車いす、補聴器などの購入・借受け・修理費を支給します。 補装具の種類によって、対象者や基準額が定められていますので、購入される前に必ずご相談. ※品目によっては、医師の意見書が必要となります 個人番号、身元確認に必要な書類（＊） （別ウインドウで開く） （2）後日、市から決定通知書をお送りします。（3）補装具を購入し、利用者負担額を業者にお支払いください 身体の不自由なところを補い、日常生活や職場での作業を容易にするために、補装具の交付・修理のための費用を支給します。必ず購入する前に、ご相談ください。(注意)入院中は交付の対象にならない場合があります。 補装具の種類 対象となる障害 補装具の種類 視覚障害 義眼、眼鏡、盲人.
補装具 掲載日：2009年4月1日 身体障がい者手帳の交付を受けた方や難病患者の方に、失われた身体機能や損傷のある身体機能を補うための用具（補装具）の購入または修理にかかる費用の支給を行っています。 利用者の. 補装具費支給意見書（交付・修理） 受付令和 年 月 日 手帳 級 手帳 男 等級 番号 氏名大正 ・ 昭和 女 障 平成 害 令和 年 月 日（満 才） 名 住所 傷病名 ＊特殊の疾病（難病等）に該当（ する・ しない） ＊聴覚障害、視覚障害について. 要否意見書を書いてもらった後、それを福祉事務所に持っていきます。意見書に医師が「必要」と記入しており、福祉事務所の嘱託医も必要と認めた場合、「治療材料券」という用紙をもらえます。これは、眼鏡や補装具を購入する店
補装具の種類 視覚障がい者用：盲人用安全杖、義眼、眼鏡（色眼鏡は除く）、遮光眼鏡 等 その他意見書、調査書 等 月額負担上限額の設定 補装具費の支給において、原則は1割負担ですが、どの方でも負担が増え過ぎない よう. 補装具の種目 相談所または小浜病院への来所 医師意見書 ※3 視覚障害 盲人安全つえ ― ― 義眼 ― 必要 眼鏡 ― 必要 聴覚障害 補聴器 ― 必要 肢体不自由 義肢 必要 ― 装具 必要 ― 座位保持装置 必要 ― 車椅子※ （1）平成27年12月16日付けの補装具医学意見書をもって平成28年8月24日付け で却下決定を通知しており、8か月余り前の意見書で判断している。矯正視力で判断 上記補装具については、身体障がい者福祉法第15条第4項の規定に基づき交付を受けた身体障がい者手帳によって、当該申請に係る障がい者が補装具の購入又は修理を必要とすることを確認できるときは、「補装具費支給意見書」を省 補聴器補装具費支給意見書 氏 名 男 ・ 女 生年月日 大・昭 平・令 年 月 日生（ 歳） 診 察 所 見 難聴の種別 伝音性難聴 ・ 感音性難聴 ・ 混合性難聴 障害名 (原傷病名) 疾病名 (身障手帳所持者は手帳の「障害名」及び原傷病名を、難病患者等は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援.
障害者 補装具 障害の部位を補うことや、機能低下の代償、変形への対応などを目的とする補装具の購入、修理又は借受に要する費用の一部又は全部を助成します。 身体障害者手帳未所持で障害者総合支援法で定める難病に該当する方についても、補装具が必要と認められる場合については. 補装具の申請方法は次のとおりです。 福祉介護課で申請書を受け取る。 意見書を医師に記入してもらう。特に指定の医師はありません。かかりつけの医師に依頼して下さい。また、補装具の種類によっては、意見書は必要ありません 【補装具（費）とは？】 補装具とは、身体の欠損部分や損なわれた身体能力を補うための義肢や車いすなどの用具・装具のことです。 障がいのある方が日常生活を送るうえ必要な移動や動作等を確保したり、身体の欠損または損なわれた身体機能を補完・代替する用具や、就労における能率. 様式6-8 補装具費支給についての意見書（補聴器用） 様式6-9 補装具費支給についての意見書（骨伝導補聴器（ポケット型・眼鏡型）用） 様式6-10 補装具費支給についての意見書（補聴効果用） 様式6-11 補装具費支給につい
補装具費支給医師意見書（補装具の種類により、書類判定が必要な方） 診療情報提供書（18歳未満で補装具を申請する方） 委任状（別居の親族や施設職員等代理人が申請書に個人番号を記入する場合 9 補装具・日常生活用具について 申請方法 【18歳以上の場合】 前ページ表中の「補装具費支給申請書により市町村が決定」以外は、「医学的判定」や「医師の補装具費支給 意見書」が必要です。 「医学的判定」では、補装具. 補装具費支給申請書 (PDF：122.9KB) 医師意見書 (PDF：44.8KB)、車椅子の場合は医師意見書（車椅子用） (PDF：82KB) 補装具の見積書 身体障害者手帳 難病患者等は診断書または特定医療費（指定難病）受給者証 申請 補装具申請書（様式は福祉課にあります） 補装具の見積書 身体障害者手帳 マイナンバーがわかる書類（通知カードまたはマイナンバーカードなど） 代理の方が来庁される場合は、来庁者の身元確認書類 印鑑 その他必要書類（意見書や処方箋など 補装具支給意見書の提出 意見書を市町村の「 福祉課」に提出して、判定を待ちます。 見積書の提出（支援法取扱販売店） 指定した補聴器店が各区市町村「 福祉課」からの要請により見積書を提出します。 指定した補聴器店 から.
障害者（児）の福祉用具 1.補装具の給付・修理 身体上の障害をおぎなって日常生活や職業生活をしやすくするため、補装具の交付や修理費用の補助が受けられます。 補助の金額は種目や世帯の市町村民税課税状況により異なります 5．補装具費の支給及び日常生活用具の給付 1）補装具費の支給 身体障がい者（児）又は難病患者の体の不自由なところを補い,日常生活や職場での作業を 容易にするために,必要な補装具の購入，修理等に係る費用の一部を公費 様式6－11 補装具費支給についての意見書 （ 眼鏡 ・ 義眼用 ） 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日生（ 歳） 医 学 的 所 見 障害名及び原因 となった 疾病・外傷名 発生年月日 年 月 日 最終診察日 年 月 日 先天性 ・ 後天性（外傷・戦傷・産業・交通・疾病・その他 補装具費の支給制度 制度のあらまし 補装具費の支給制度は、身体障害者手帳所持者（児）に必要な装具の購入、あるいは修理するにあたり、費用の一部を支給する制度です 補装具とは 補装具とは、身体機能を補完し、または代替し、長期間にわたり継続して使用されるもので、支給に際し. 医学的判定(意見)書・補装具の見積書・課税（非課税）証明書（その年の1月1日に厚木市に住民票のない方）・印鑑・身体障害者手帳 補装具の種目 区分 種目 名称 義肢 義手 肩義手・手義手・上腕義手・手部義手・肘義手・手指義手.
補装具費支給券の送付先となります。骨格構造義肢(＊1) 殻構造義肢(＊1) 眼鏡 補聴器(＊2) ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 事業者名称 (法人又は個人事業主) 事業者 所在地 代表者 連絡先 登録基準該当確認 （上記で＊印の 付く種目を取り扱う場合、次の. 燕市補装具半額助成申請書 (Wordファイル: 27.0KB) 支給意見書 (Wordファイル: 30.0KB) 支給意見書（車椅子・車椅子機能付き座位保持装置用） (Wordファイル: 33.5KB) 調査書（介護保険要支援・要介護認定者用） (Wordファイル: 2 補装具費（購入・修理）支給申請書（PDF：267KB） （児童用）補装具費支給意見書（PDF：177KB） 意見書を作成しても対象にならない場合がございます。意見書の作成について必ず下記担当までご相談くださいますようお願い 医師の意見書（必要な場合のみ） 交付または修理を希望する補装具の見積書 印鑑 申請書「補装具費（購入・修理）支給申請書」（北海道電子申請サービス） 4. その他 必ず購入前に申請してください。購入したものは支給の対象
補装具の利用者負担額は、かかる経費の1割で、負担が大きくなり過ぎないように世帯の所得の状況に応じた負担上限月額が設けられています。 ここでいう世帯とは、18歳以上(20歳未満の施設入所者を除く)の利用者においては、本人及び配偶者を「世帯」の範囲とし、その他の利用者については. 3．医師意見書・処方箋（身体障害者福祉法第15条第1項の指定医師による意見書に限る。） 4．見積書 5．印鑑（認印可） 6．マイナンバーカード又は、通知カード 補装具給付に必要な書類（パンフレット）(PDF:129.2KB
タ 補装 具 ジろ ゴ シビ ぎ 東 京 都 心身 障 害者 福 祉け ょ こゐ ゼ 行 ァ ぎ 直 接判 定 ャ受 ゥ ボ ェ スビ 可 能 ジ ガく ） 必 要 書類 ダ 補装 具 タ種 類 ゼベ ゴ シ異 セ ホハ ガ く 書類タ 身体上の障害を補うための用具の交付が受けられます。原則として補装具に対応する障害名が身体障害者手帳に記載されていることまたは難病患者等で対応する難病であって医師意見書で判断できることが条件になります 身体障害者手帳をお持ちの 方 (かた) 、または、対象疾患一覧表に記載のある難病等の患者の 方 (かた) （以下「難病患者等」といいます。 ）で、東京都心身障害者福祉センターの判定等（18歳未満の 方 (かた) は、指定育成医療機関などの意見書）により補装具の交付が認められた 方 (かた)
種目 意見書の要否 耐用 年数 障がい及び程度 視覚障害者用安全つえ 否 2～5年 視覚障がいのある方 義眼 要 2年 眼鏡 要 4年 補聴器 要 5年 聴覚障がいのある方 義肢（義手・義足） 要 ―― 肢体不自由のある方 注 車いすは. 補装具 身体障害者及び身体障害児（18歳未満） 義肢（義足・義手等） 装具 歩行器 座位保持装置 歩行補助つえ（一本つえを除く） 車いす 電動車いす 重度障がい者用意思伝達装置 補聴器 義眼 眼鏡（矯正眼鏡・遮光眼鏡・弱視眼 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 日常生活用具給付申請書 日常生活用具給付申請書（住宅改修用） 様式サイズ A4 手数料 受付窓口 社会福祉課 記載要領 補装具のその他申請様式 意見書 義足 義手 装 原則、補装具価格（基準額）の1割を負担していただきます。基準額を超える額は、利用者負担となります。 世帯の所得に応じて、月額負担上限額が設定されています。 (注意)世帯とは、住民基本台帳上の世帯です。なお、世帯に市民税所得割額が46万円以上の方がいるときは、支給対象外です
補装具費の支給事務について 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第 123号。以下「障害者総合支援法」という。）第76条に基づく補装具費の支給事 務については、法令及び各種通知に.
補装具の対象者と補装具種目の表 対象者 補装具 肢体不自由者 義肢（義足・義手） 装具（下肢・靴型・体幹・上肢） 車いす（普通型・電動型など） 歩行補助杖（松葉杖・カナディアンクラッチなど） その他（歩行器・起立保持具 補装具は、指定業者から現物が給付されますので、事前にご相談ください。 補装具にはそれぞれ基準額が設けられており、 原則として基準額の1割を自己負担していただきます。 の用具は、介護保険制度のサービスが優先されます。ただし、介護保険では、「交付」ではなく「貸与」となり. 補装具とは 補装具とは、次の3つの要件すべてを満たしたものを言います。 身体の欠損または損なわれた身体機能を補完・代替するもので、障害個別に対応して設計・加工されたもの。 身体に装着（装用）して日常または就学・就労に用いるもので、同一製品を継続して使用するもの 補装具費支給判定とは、補装具費支給の適否や補装具の処方を判断するものであり、判定方法は2つあります。1つ目の「来所判定」は、身体障害者更生相談所や巡回相談会場（離島）へ障がいのある方が来所し、直接判定を受ける方 （1）平成27年12月16日付けの補装具医学意見書をもって平成28年8月24日付 けで却下決定を通知しており、8か月余り前の意見書で判断している。矯正視力で判 断するのであれば、円錐角膜は進行する難病であることか
補装具費の給付制度 身体障がい者等の失われた身体機能を補完又は代替する用具である補装具の購入及び修理費用の 一部を支給する制度です（原則、市が定める基準額の1割を負担していただきます）。 身体障害者手帳に記載された障がい名により対象となる補装具が決まっており、給付を. 補装具の交付・修理 対象者 身体障害者・児（ただし、補装具の種類によっては、障害の種別、等級により交付等が制限される場合があります。） 内容 身体上の障害を補うための用具が交付され、また修理もできます。 費用は用具の種類別に基準額が定められており、この範囲内で国及び地方.